Sifilis orofaringea

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Introducción

La sífilis es una infección adquirida por transmisión sexual, causada por la espiroqueta Treponema pallidum. Se ha observado un resurgimiento de la sífilis afectando principalmente a hombres que tienen sexo con hombres (HSH), especialmente en las personas que VIH (PVVIH)1,2 La sífilis se caracteriza por presentar cuatro estadios (primaria, secundaria, latente y terciaria) en un período mayor a diez años. La lesión inicial de la sífilis primaria es una úlcera única (chancro), indurada, no dolorosa, de bordes limpios que cura espontáneamente en dos a ocho semanas; la cual se localiza en genitales u otros sitios donde hay contacto sexual y que puede acompañarse de linfadenopatía regional, con un periodo de incubación de tres semanas (rango de 10 a 90 días).3

Se ha reportado que hasta 5-10 % de los chancros se pueden encontrar en sitios extragenitales.4 Las lesiones orales son más frecuentes en sífilis secundaria, pero también es una forma de presentación de sífilis primaria y cuando se ubican en orofaringe son difíciles de diagnosticar debido a que son indoloros y pueden pasar desapercibidos por el paciente.5
Se han reportado que las PVVIH presentan con mayor frecuencia afección orofaríngea por sífilis.6 Reportamos dos casos de sífilis orofaríngea en dos hombres con infección por VIH con prueba no treponémica -Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) reactiva. Posterior al tratamiento, la curación fue total en ambos pacientes.

Reporte de caso

Caso 1

Hombre de 48 años, con antecedente de hepatitis B con resolución espontánea e infección por VIH desde hace 18 años, en tratamiento antirretroviral con Bictegravir/Emtricitabina/Tenofovir alafenamida; sin otras coinfecciones. Última carga viral de VIH, indetectable y conteo de linfocitos CD4+ de 460 células/mm3. Como antecedente refiere consumo de alcohol de manera ocasional y practicar sexo con hombres (HSH), en los últimos dos meses refiere sexo oral. Acudió a la consulta por presentar sensación de cuerpo extraño en faringe de tres semanas de evolución, el cual se exacerbaba con el consumo de alimentos, sin algún otro síntoma acompañante. A la exploración física se observó en región derecha de paladar blando y faringe, lesión única, de 3 centímetros, ulcerada, no dolorosa y sin secreciones (figura 1).
El resto del examen físico fue normal. La analítica mostró hemograma y perfil bioquímico normal. Se solicitó prueba no treponémica, VDRL, la cual fue reportada como reactiva con una titulación de 1:128. Se administró penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades en dosis única, el paciente acudió nuevamente a revaloración dos semanas después con mejoría de la sintomatología y de la lesión previamente descrita.

Caso 2

Hombre de 38 años, con antecedente de infección por VIH diagnosticada hace 1 año, en tratamiento actual con Bictegravir/Emtricitabina/Tenofovir alafenamida. Última carga viral indetectable y conteo de linfocitos CD4+ de 441 células/mm3. Durante el interrogatorio refirió consumo diario de marihuana y consumo regular de alcohol cada semana. HSH, con práctica regular de sexo oral. Acudió a la consulta por presencia de lesión en paladar duro de dos semanas de evolución, no dolorosa; sin otros síntomas acompañantes. A la exploración física se observó una lesión ulcerada en el lado izquierdo del paladar duro, de bordes definidos e indurados de aproximadamente 2 centímetros de diámetro (figura 2), sin secreciones y no dolorosa a la palpación; además, de adenopatías cervicales no dolorosas. Por cuestión de disponibilidad del centro, se solicitó prueba cualitativa no treponémica, VDRL, la cual se reportó reactiva. Se administró penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades en dosis única. Diez días posteriores, se dio seguimiento en consulta, reportándose asintomático y con desaparición total de la lesión.

Es particularmente importante considerar a los pacientes inmunocomprometidos ya que pueden presentar cuadros atípicos y con rápida progresión, como las personas que viven con VIH, sobre todo en etapas avanzadas de la enfermedad. En un estudio mexicano de 20 pacientes con manifestaciones orales de sífilis, se encontró que 36.8% tenía una cuenta de células CD4+ menor de 350 células/mm3 y 30% una carga viral de VIH mayor a 4 log10 copias/mL.6 Sin embargo, la afección orofaríngea puede presentarse aún con supresión virológica del VIH y conteos de CD4+ cercanos a la normalidad,13 como en los casos que reportamos. Se reconoce un espectro amplio de manifestaciones orales dependiendo del estadio de la infección; en estadio primario se ha descrito como lesión característica la presencia de un chancro duro indoloro, siendo los labios y la lengua los sitios más frecuentes de aparición.14 Las lesiones en la mucosa oral en la sífilis secundaria son generalmente pápulas o nódulos múltiples y dolorosos -condiloma lata-, los cuales llegan a formar extensas placas. En hombres se ha reportado que el sitio más frecuente es el labio superior, y en mujeres, el labio inferior. En la sífilis terciaria, estadio caracterizado por la presencia de lesiones gomosas, pueden aparecer como lesiones ocupativas en diferentes órganos y sistemas, incluyendo la cavidad orofaríngea y en ocasiones puede confundirse con procesos neoplásicos.15 En pacientes latinoamericanos las lesiones más frecuentemente reportadas han sido: parches mucosos (28.4%), pápulas (25.7%) y úlceras (18.1%).12,6 Debido a que no había antecedente de sífilis u otra lesión previa que se identificara como chancro, aunado a la práctica sexual oral reciente, consideramos que los casos reportados se tratan de lesiones por sífilis primaria; estos, ilustran la lesión oral característica de la sífilis primaria: el chancro duro indoloro y de bordes limpios; sin embargo en nuestros pacientes se presentaron en la región del paladar, lo cual difiere con el sitio anatómico más frecuentemente reportado en la literatura, los labios. Así mismo, la presentación de las adenopatías cervicales no dolorosas se observó sólo en un caso. Existen limitaciones en el reporte de estos casos, como no realizar biopsia de las lesiones, lo que aumentaría la certeza diagnóstica de sífilis y excluir otros diagnósticos diferenciales. Otra limitación es que en el segundo caso solo se realizó VDRL cualitativo, lo cual dificulta dar un adecuado seguimiento y res-
puesta al tratamiento. Las manifestaciones orofaríngeas de la sífilis son poco frecuentes; sin embargo, debe considerarse entre los diagnósticos diferenciales ante el hallazgo de lesiones en esta región.

Para orientar el diagnóstico se debe llevar a cabo una historia clínica completa, interrogando intencionadamente acerca de las prácticas sexuales-orales, antecedente de sífilis y otras infecciones transmitidas sexualmente. El diagnóstico y tratamiento oportuno son fundamentales para evitar la progresión de la enfermedad y sus complicaciones.

Discusión y conclusiones

La sífilis es una enfermedad infecciosa emergente, la cual ha reportado un incremento significativo en el número de casos en Latinoamérica y a nivel mundial en los últimos años.^7,8 Es catalogada como la “gran simuladora por excelencia” ya que posee una amplia variedad de manifestaciones clínicas, algunas de ellas muy sutiles y similares a las que se presentan en otras enfermedades, lo cual hace que el diagnóstico clínico sea complicado. Las manifestaciones orales-orofaríngeas de la sífilis se pueden presentar en cualquiera de los estadios, sin embargo, en muchas de las ocasiones suelen pasar inadvertidas.9

El estadio más frecuentemente relacionado con la aparición de estos síntomas, es la sífilis secundaria, en donde hasta un 30%- 58% de los pacientes pueden presentar algún tipo de manifestación oral u orofaríngea. Este estadio se caracteriza por ser mucho más evidente y fácil de reconocer.^4,10 En algunas series, como la reportada por Leuci y cols. se ha encontrado que la frecuencia de las lesiones orales es del 17% en sífilis primaria y del 25% ensífilis terciaria.¹¹ Andrade y cols, realizaron el estudio latinoamericano más grande hasta el momento de sífilis oral, el cual incluyó a 339 pacientes en 18 servicios de Estomatología de América del Sur (Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Venezuela, Uruguay, y Perú) encontrando las siguientes evidencias: la mayoría de los pacientes eran hombres jóvenes (58%) y el grupo etario más afectado fue el de 20-29 años. Los sitios anatómicos más frecuentemente reportados fueron: lengua (31.6%) labios (25.1%) y, en tercer lugar, paladar (20.4%).¹²

Referencias

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2. Ripoll E, Montironi C, Alós L, Pujol T, Berenguer J, OleagaL. (2017). Oropharyngeal Syphilis: Imaging and Pathologic Findings in Two Patients. Head and neck pathology, 11(3), 399–403. https://doi.org/10.1007/s12105-016-0758-x
3. Peeling RW, Mabey D, Kamb ML, Chen XS, Radolf JD, Benzaken AS. (2017). Syphilis. Nature reviews. Disease primers, 3, 17073. https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.73
4. Chapel TA, Prasad P, Chapel J, Lekas N. Extragenital syphilitic chancres. J Am Acad Dermatol. 1985;13(4):582-584. http://dx.doi.org/10.1016/s0190-9622(85)70200-9
5. de Andrade RS, de Freitas EM, Rocha BA, Gusmão ES, Filho MR, Júnior HM. (2018). Oral findings in secondary syphilis. Medicina oral, patologia oral y cirugia bucal, 23(2), e138–e143. https://doi.org/10.4317/medoral.22196.
6. Ramírez-Amador V, Anaya-Saavedra G, Crabtree-Ramírez B, Esquivel-Pedraza L, Saeb-Lima M, Sierra-Madero J. Clinical Spectrum of Oral Secondary Syphilis in HIV-In-fected Patients. J Sex Transm Dis. 2013;2013:892427. doi: 10.1155/2013/892427. Epub 2012 Dec 17. PMID: 26316966; PMCID: PMC4437426.
7. Strieder LR, León JE, Carvalho YR, Kaminagakura E. Oral syphilis: report of three cases and characterization of the inflammatory cells. Ann Diagn Pathol. 2015 Apr;19(2):76- 80. doi: 10.1016/j.anndiagpath.2015.01.003. Epub 2015 Jan 15. PMID: 25736987.
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10. PMID: 23294141. 12.de Andrade BAB, de Arruda JAA, Gilligan G, Piemonte E, Panico R, Molina Ávila I, et al. Acquired oral syphilis: A multicenter study of 339 patients from South America. Oral Dis. 2021 Jul 15. doi: 10.1111/odi.13963. Epub ahead of print. PMID: 34263964.
    13.Ablanedo-Terrazas Y, la Barrera CA, Ruiz-Cruz M, Reyes-Terán G. Oropharyngeal syphilis among patients infected with human immunodeficiency virus. Ann Otol Rhinol Laryngol [Internet]. 2013;122(7):435–9. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1177/000348941312200704
    14.Hertel M, Matter D, Schmidt-Westhausen AM, Bornstein MM. Oral syphilis: a series of 5 cases. J Oral Maxillofac Surg 72: 338-345, 2014.
    15.Shim H. J. (2010). Tertiary syphilis mimicking hepatic metastases of underlying primary peritoneal serous carcinoma. World journal of hepatology, 2(9), 362–366. https://doi.org/10.4254/wjh.v2.i9.362