Experiencia del uso de Mirtazapina para Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva en un PVVIH de reciente diagnóstico. Reporte de caso y revisión de literatura

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Doi.org/10.57594/1052

1. Geriatric Department, Hospital General Regional 45 del Instituto Mexicano del Seguro Social Guadalajara, Jalisco. Mexico.
2. Infectious Diseases Department, Hospital General Regional 45 del Instituto Mexicano del Seguro Social Guadalajara, Jalisco. Mexico.
3. Infectious Diseases Department, Hospital de Infectología “Dr. Daniel Méndez Hernández” La Raza National Medical Center, Instituto Mexicano del Seguro Social, Mexico City, Mexico.
   
   Corresponding author: Gabriela Alejandra Bonilla Sánchez. Hospital General de Zona 26, del Instituto Mexicano del Seguro Social, 20 Simón Bolivar Street, Tala, Jalisco, Mexico. CP 45300. Email: [email protected]

Introducción: 

La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) es una rara manifestación de la reactivación del virus de John Cunningham (virus JC); del 20-70% de la población mundial ha estado expuesta al virus cursando asintomáticos durante la primoinfección durante la infancia o la niñez, resultando en portadores crónicos. En personas que viven con VIH (PVVIH) la LMP se considera una infeción oportunista definitoria de SIDA, previo al tratamiento antirretroviral (TAR) 3-7% de las personas con estadios C3 desarrollaban LMP con un pronóstico fatal. El diagnóstico es difícil ya que se necesita la detección de material genético del virus JC en líquido cefalorráquideo (LCR). No existe un tratamiento específico para el virus JC, pero se ha reportado una disminución en la incidencia de LPM posterior al inicio de TAR, aunque el pronóstico sigue siendo sombrío. 

Caso clínico: 

Hombre de 36 años, diagnóstico reciente de infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), RNA VIH-1 basal 27,572 copias/ml y linfocitos CD4+ 128 cel/mm³. Debutó con síndrome vertiginoso y síndrome cerebeloso de 5 meses de evolución, acompañado de disartria y disfagia (inicialmente a sólidos y posteriormente a líquidos), pérdida de peso de 6 kg en 6 meses, no fiebre u otros síntomas asociados. Se realizó resonancia mangética nuclear (RMN) contrastada con gadolineo, evidenciando lesiones puntiformes en sustancia blanca y lesiones sugestivas de edema vasogénico en el hemisferio cerebeloso izquierdo (figura 1). Se concluyó patrón desmielinizante cerebeloso sugestivo de leucoencefalopatía multifocal progresiva y daño microangiopático crónico. Se realizó punción lumbar, con resultado de PCR del virus JC en LCR de 2,764 copias/mL, se concluyó LMP. Por no cursar con otras infecciones oportunistas se inició TAR con bictegravir/tenofovir alafenamida/emtricitabina (BIC/TAF/FTC) y mirtazapina 15 mg cada 24 horas, sin mejoría a las 3 semanas, se agregó dificultad para la marcha, incapacidad para mantenerse en bipedestación, dependencia total para las actividades de la vida diaria e inadecuado manejo de secreciones orofaríngeas. Se realizó nueva PCR de virus JC en LCR reportando 12,118 copias/mL, se agregó metilprednisolona sin mejoría. El paciente presentó evolución neurológica tórpida y falleció a los 4 meses de inicio de TAR y mirtazapina.

Discusión: 

La LMP es una infección oportunista caracterizada por lesiones desmielinizantes en SNC, producida por reactivación (o primoinfección) del Polyomavirus de John Cunningham (virus JC), se manifiesta con síntomas corticales progresivos que incluyen: paresias, parestesias, déficit cognitivo, sensorial y alteraciones de la marcha, así como hemianopsias y/o afasias.¹

El virus JC es transmitido por vía gastrointestinal, y se disemina a través de los linfocitos T y células con el marcador CD 34+. La proteína estructural VP1 del virus se une a los receptores de ácido siálico en las células del hospedero permitiendo la endocitosis; sin embargo, se ha identificado que el receptor de serotonina 5HT2aR en las células gliales, es una diana para la unión del virus JC y su posterior endocitosis a las células del SNC.² 

Afecta a personas con inmunocompromiso, con mayor frecuencia a aquellos con neoplasias hematológicas, uso de inmunosupresores (natalizumab y  efalizumab) y, en mayor proporción, PVVIH.³ Es una condición excepcional, pues se ha reportado entre el 1-10% de las PVVIH en fase de SIDA, ya que es de difícil diagnóstico. Los estudios de imagen pueden sugerir el diagnostico de LMP, pero la única forma de confirmar el diagnóstico es mediante reacción en cadena de polimerada (PCR) para la detección de DNA del virus JC en LCR o, estudios histopatológicos. No existe un tratamiento dirigido que mejore el pronóstico de la enfermedad.¹ El estudio de elección es la resonancia magnética nuclear (RMN), se pueden observan distintos patrones de afección desmielinizante en el SNC como áreas hipointensas en regiones corticales, afección talámica y núcleos basales, también pueden encontrarse lesiones puntiformes microquísticas e involucro infratentorial, en regiones pontinas  y cerebelosas.¹ 

La LMP habitualmente tiene una presentación subaguda y progresiva manifestada con alteraciones cognitivas, sensitivas, motoras y/o psiquiátricas, con un curso clínico desfavorable y con una alta mortalidad: 1) en pacientes con enfermedades hematológicas la supervivencia a 2 meses es del 10%; 2) en PVVIH la supervivencia a un año es del 53-69% aún con TAR y; 3) en personas con uso de inmunosupresores la sobrevida es hasta de 83%.⁴ 

El objetivo del tratamiento es restaurar la función inmunológica del hospedero lo antes posible, el inicio de TAR en PVVIH es clave en el tratamiento de LMP, sin embargo, se ha observado que el incremento en la celularidad linfoide no mejora el curso clínico, por lo cual se han estudiado otras opciones terapéuticas con el objetivo de contener la replicación del virus JC en las células del SNC. La Mirtazapina es un medicamento antagonista de los receptores de serotonina 5HT2A, mismo receptor utilizado por el virus JC. En ensayos in vitro, la mirtazapina reducir la replicación el virus dentro de las células nerviosas, esta mejoría se ha observado principamente en personas con enfermedad inmunomediada con uso de inmsunosupresores, pero podría extrapolarse a PVVIH.⁵ Algunas series de casos de pacientes de LMP con uso de mirtazapina reportados entre 2005 y 2015 (a dosis promedio de 15-30 mg c/24 hrs), mostraron diferentes tasas de letalidad acorde a 3 principales grupos  de riesgo: 1) LMP en tratamiento con natalizumab con mortalidad del 24%; 2) PVVIH mortalidad del 33% y; 3) pacientes post trasplantados o con trastornos hematológicos con mortalidad 60-71%.⁵ 

La mortalidad en este caso fue a los 4 meses de inicio de TAR, similiar a lo reportado en algunas series con una mediana de mortalidad de 5 meses.⁶ Y cursó con respuesta desfavorable con el uso de mirtazapina, diferente a los sugerido en los ensayos in vitro;⁷ sin embargo, puede deberse a diversos factores como la dosis de mirtazapina, en este paciente se utilizaron 15mg/día y algunos estudios sugieren dosis de 30 mg/día;⁵ el uso de tratamientos adyuvantes contra el virus JC (como la mefloquina)⁸, la localización de las lesiones desmielinizantes (cerebelo) que condicionan peor pronóstico, la infección por VIH, aún en TAR, ya que el pronóstico es malo en esta población.⁴ 

En conclusión, hace falta evidencia para recomendar el uso de mirtazapina como adyuvante terapéutico a TAR en LMP en PVVIH, pues a pesar de la eficacia de la mirtazapina en los ensayos in vitro y la mejoría observada en LMP en persons con uso de natalizumab, no hay suficiente sustento clínico que concluya un mejor pronóstico en PVVIH. 

REFERENCES

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