Doi.org/10.57594/1056

Cano Díaz Ana Luz^1*, Triana González Salma¹, Salinas Velázquez Gloria Elizabeth², Chaparro Sánchez Alberto¹, Mata Marín José Antonio¹, Gaytán Martínez Jesús Enrique¹

1. Servicio de Infectología Adultos. Hospital de Infectología “Dr. Daniel Méndez Hernández”, Centro Médico Nacional “La Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social. Ciudad de México, México.
2. Servicio de imagenología. Hospital de Infectología “Dr. Daniel Méndez Hernández”, Centro Médico Nacional “La Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México

*Cano Díaz Ana Luz. Correo electrónico: [email protected]. Teléfono: 2291243665

Introducción: la enfermedad hepática es la tercera causa de muerte no relacionada a VIH en personas que viven con VIH (PVVIH) (1). En México la primera causa de cirrosis es la enfermedad hepática grasa asociada a disfunción metabólica (MAFLD) (2). Se presentan 2 casos de personas que viven con VIH con progresión de fibrosis hepática corroborado por biopsia hepática no asociado a disfunción metabólica. 

Descripción de los casos

Caso 1: 

Masculino de 25 años, no comorbilidades ni co-medicaciones, diagnosticado con virus de inmunodeficiencia humana (VIH), no consumo de drogas intravenosas (IV), Test de Identificación de Trastornos debido al Consumo de Alcohol (AUDIT) 11 puntos, sin coinfecciones; debutó con CD4+ 178 células/µL y ARN VIH-1 361,610 copias/mL; previo al inicio de tratamiento antirretroviral (TAR). La evolución metabólica se describe en la tabla 1; AST 27 UI/L; ALT 30 UI/dL; índice triglicéridos/glucosa (TyG) 4.6, fatty liver index (FLI) 67.57, hepatic steatosis index (HSI) 37.2, índice de relación AST/plaquetas (APRI) basal 0.322; fibrosis 4 (FIB-4) basal: 0.50. Ultrasonido (US)/ elastografía previo inicio de TAR: 7.9 kPa (F2), hepatopatía difusa inespecífica. Se inició TAR con BIC/TAF/FTC, alcanzó indetectabilidad a los 3 meses. Posterior a 12 meses de TAR AST 35 UI/L, ALT 25 UI/L; TyG 4.2, FLI 46.87, HSI: 35.2, APRI: 0.431; FIB-4: 0.73; US/elastografía a 12 meses de inicio de TAR:  10.3 kPa (F3), hepatopatía difusa inespecífica. Biopsia hepática guiada por US (a 12 meses de TAR): patrón colestásico leve a moderado de predominio perivenular, patrón pre-cirrótico, esteatosis micro y macrovesicular 15-20%; Metavir A1 (leve); inflamación portal y hepatitis de interfase:1; actividad lobular:1. Fibrosis: ¾. Sistema ISHAK, portal o periseptal hepatitis de interfase: 1. Necrosis confluente 0; focal necrosis, apoptosis e inflamación focal:1; inflamación portal: 1. Fibrosis: 5. No cuenta con criterios de esteatohepatitis, pero si hay datos sugestivos asociados a medicamentos. Por progresión de fibrosis fue enviado a gastroenterología, se descartó etiología autoinmune.

Caso 2: 

Masculino de 24 años, no enfermedades crónicas, no co-medicaciones, fue diagnosticado con VIH 10/01/2022, sin coinfecciones, debutó con CD4+ 104 células/µL, ARN VIH-1 46,056 copias/mL, sin criterios de síndrome metabólico, ver tabla 1. AST 94 UI/L, ALT 244 UI/L; TyG 4.65, FLI 17.63, HSI: 41.4, APRI: 1.38; FIB-4: 0.72; AUDIT: 1 punto; US/elastografía previo inicio de TAR: 7.8 kPa (F2), parénquima homogéneo, bordes regulares bien delimitado. Se inició TAR con BIC/TAF/FTC; logró indetectabilidad a los 3 meses de tratamiento. A los 12 meses de TAR: AST 23 UI/L, ALT 32 UI/L; TyG 4.7, FLI 9.25, HSI 30.5; APRI: 0.28; FIB-4: 0.41, US/Elastografía de 12 meses: 10.2 kPa (F3), no líquido libre, parénquima homogéneo, bordes regulares bien delimitados.  A los 24 meses de TAR: AST 41 UI/L, ALT 56 UI/L, TyG 4.14, FLI 5.46, HSI 28.5; APRI 0.52, FIB-4: 0.59. US/Elastografía de 24 meses: 13.0 kPa (F4), no líquido libre, parénquima homogéneo, bordes regulares bien delimitados. Serologías de VHB, VHC, previo inicio de TAR y durante seguimiento negativas. Biopsia hepática guiada por US (a 18 meses de TAR): hepatitis crónica con actividad mínima. Metavir A1, necrosis de interfase: 1; necrosis lobulillar ausente, fibrosis ausente, clasificación de ISHAK: actividad de interfase 1; necrosis confluente 0, inflamación lobulillar 1, inflamación portal 1, fibrosis. No cuenta con criterios de esteatohepatitis, pero si hay datos que sugieren daño hepático mínimo inducido por medicamentos. Por progresión de fibrosis fue enviado a gastroenterología, se descartó etiología autoinmune.

Tabla 1. Evolución metabólica previo al inicio de TAR y durante el seguimiento
	Previo a inicio de TAR	1año posterior a inicio de TAR	2 años posterior a inicio de TAR
Caso #1:	Peso: 81.7 kgIMC: 28.3 kg/m2Grasa: 25.1%Cintura: 96 cmGlucosa 84 mg/dLCT 123 mg/dLHDL-c 43 mg/dLTG 119 mg/dL	Peso: 85.3 kgIMC: 29.5 kg/m2Grasa: 23.7%Cintura: 92.5 cmGlucosa 84 mg/dLCT 135 mg/dLHDL-c 54 mg/dLTG 62 mg/dL,	N/A
Caso #2:	Peso: 60.8 kgIMC: 20.6 kg/m2Grasa: 18.5%Cintura: 74 cmGlucosa 86 mg/dLCT 84 mg/dLHDL-c 13 mg/dLTG 128 mg/dL	Peso de 57.3 kgIMC 19.4 kg/m2Grasa 16.8%Cintura 74 cmGlucosa 94 mg/dLCT 182 mg/dLHDL-c 54 mg/dLTG 128 mg/dL	Peso 52.2 kgIMC 17.6 kg/m2Grasa 10.2%Cintura 75.5 cmGlucosa 79 mg/dL,CT 144 mg/dLHDL-c 47 mg/dLTG 50 mg/dL

TAR: tratamiento antirretroviral; IMC: índice de masa corporal; CT: colesterol total; HDL-c: colesterol de alta densidad; TG: triglicéridos

Discusión:

La enfermedad hepática es la tercera causa de muerte en PVVIH (1). La etiología es múltiple, incluye, coinfecciones con hepatitis virales, edad, uso de fármacos hepatotóxicos, consumo de alcohol y/o enfermedades metabólicas (2, 3). El uso de hepatotóxicos y las alteraciones metabólicas están interrelacionados, dado que los inhibidores de integrasa (INSTI), se han asociado a ganancia de peso, resistencia a la insulina y síndrome metabólico, con desenlaces potencialmente desfavorables a nivel hepático (4). En estos pacientes no se encontraron criterios de MAFLD (clínicos, por laboratorio o imagen, ni histopatológicos), no cursaban con coinfecciones con virus de hepatitis B, C ni E (se realizaron estas pruebas en el hospital intencionadamente), y la biopsia hepática sugería daño inducido por medicamentos; diferente a lo reportado por Rodrigues Fernandes, donde los INSTI se asociaron con disminución del riesgo de fibrosis hepática en PVVIH no experimentadas a TAR, asociando su efecto a la supresión viral (dicha característica en común con los pacientes reportados) (5). Sugerido por otros autores, sí se observó una disminución en las transaminasas posterior al inicio de TAR (6), por tal normalidad, al realizar las escalas indirectas de fibrosis hepática e hígado graso como (APRI, FIB-4, TyG, FLI, HSI), fueron normales, lo cual también puede deberse a la edad de los pacientes y al “corto” período de tiempo con diagnóstico de VIH y TAR (1 año en el caso 1 y 2 años en caso 2). Hasta el momento existe poca información que relacione directamente el uso de INSTI con fibrosis hepática. A nuestro conocimiento, esta es la primera serie de casos que, con biopsia hepática, documenta la probable asociación de los INSTI con progresión de fibrosis hepática, sin embargo, hacen falta más estudios e incluir un mayor número de pacientes para establecer la asociación. 

Conclusión:

La enfermedad hepática es una causa importante de mortalidad en PVVIH. Se debe realizar escrutinio dirigido para realizar intervenciones a tiempo. Hacen falta más estudios para asociar a los INSTI como desencadenante de progresión de daño hepático.  

Palabras clave: VIH; bictegravir; fibrosis hepática.  

Referencias bibliográficas

1. Farahani, M., Mulinder, H., Farahani, et al., Prevalence and distribution of non-AIDS causes of death among HIV-infected individuals receiving antiretroviral therapy: a systematic review and meta-analysis. International journal of STD & AIDS, (2017); 28(7), 636-650
2. Gonzalez-Chagolla, A., Olivas-Martinez, A., Ruiz-Manriquez, J., et al.,  Cirrhosis etiology trends in developing countries: Transition from infectious to metabolic conditions. Report from a multicentric cohort in central Mexico. The Lancet Regional Health-Americas, (2022).7, 100151.
3. Wekesa, C.; Kirk, G.D.; Aizire, J.; et al., Prevalence and Factors Associated With Liver Fibrosis Among Adult HIV-Infected Patients Attending Urban and Rural Care Clinics in Uganda. Open Forum Infect. Dis. 2020, 7, ofaa483
4. Savinelli S, Newman E, Mallon PWG. Metabolic Complications Associated with Use of Integrase Strand Transfer Inhibitors (InSTI) for the Treatment of HIV-1 Infection: Focus on Weight Changes, Lipids, Glucose and Bone Metabolism. Curr HIV/AIDS Rep. 
5. Fernandes SR, Leite AR, Lino R, Guimarães AR, et al., The impact of integrase inhibitors on steatosis and fibrosis biomarkers in persons with HIV naïve to antiretroviral therapy. BMC Infect Dis. 2023 Aug 24;23(1):553. doi: 10.1186/s12879-023-08530-3. PMID: 37620821; PMCID: PMC10464196.v
6. Mata-Marín JA, Gaytán-Martínez J, Grados-Chavarría BH, et al., Correlation between HIV viral load and aminotransferases as liver damage markers in HIV infected naive patients: a concordance cross-sectional study. Virol J. 2009;6:181. Published 2009 Oct 30. doi:10.1186/1743-422X-6-181