Recomendaciones de vacunación en personas que viven con enfermedad inmunomediada

Recomendaciones de vacunación en personas que viven con enfermedad inmunomediada

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1. Cano-Díaz Ana Luz¹, Triana-González Salma¹, Gaytán-Martínez Jesús Enrique¹, Fernández-Madinaveitia Diana Edith², Del Ángel-Hernández Mariela³, Martínez-Silva Francisca⁴, Mata-Marín José Antonio¹
2. Hospital de Infectología “Dr. Daniel Méndez Hernández”, centro Médico Nacional “La Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social, México Ciudad de México. 
3. Servicio de dermatología, hospital general de zona número 1A “Dr. Rodolfo Antonio de Mucha Macías”, Instituto Mexicano del Seguro Social, México Ciudad de México. 
4. Servicio de dermatología, hospital de especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret”, centro Médico Nacional “La Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social, México Ciudad de México. 
5. Servicio de gastroenterología, hospital de especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret”, centro Médico Nacional “La Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social, México Ciudad de México. 

Generalidades

Las personas con inmunocompromiso tienen en común el incremento del riesgo de infecciones en general, infecciones graves, hospitalizaciones y muerte a consecuencia de dichas infecciones; varias de ellas prevenibles por vacunación.

En el número previo del Journal of SIDVI “recomendaciones de vacunación en personas que viven con VIH”, se abordó de forma general los virus y bacterias causantes de las principales enfermedades prevenibles por vacunación, cómo se transmiten, tratamiento y prevención, puede consultarse en la siguiente liga: https://journalofsidvi.com/recomendaciones-de-vacunacion-en-personas-que-viven-con-vih/. Estos agentes también son más frecuentes en las personas que viven con enfermedades inmunomediadas (PVEI); además, son una población especial que tiene mayor riesgo de reactivación de ciertas enfermedades, mayor riesgo de contagio y peor pronóstico en caso de presentarlas. 

Las vacunas brindan seguridad, mejoran la expectativa y la calidad de vida en esta y en todas las poblaciones.  

Existen recomendaciones específicas con respecto a las vacunas en PVEI principalmente la temporalidad de vacunación de acuerdo con el uso de algunos fármacos modificadores de la enfermedad (FARMEs).

1. La evaluación de la vacunación debe realizarse de manera anual, preferentemente por el médico a cargo del paciente. (2)
2. Idealmente debe vacunarse cuando la enfermedad inmunomediada se encuentra “no activa”, sin embargo, no debe excluirse en caso de que tenga actividad, por lo que debe individualizarse el caso. (2)
3. La vacunación debe administrarse previo a la inmunosupresión planeada, especialmente en terapias depletoras de células B, pero en casos severos de la enfermedad se debe valorar riesgo/beneficio y no retrasar el tratamiento inmunosupresor. (2)
4. Se debe alentar a los miembros del hogar de personas con enfermedades inmunomediadas y uso de inmunosupresores a recibir vacunas de acuerdo con las directrices nacionales y su edad (predominantemente de inactivadas e individualizar cuidadosamente si es necesario una vacuna de virus vivos atenuados). Las personas con alta inmunosupresión no deben cambiar pañales al menos 4 semanas posterior a que el infante haya recibido la vacuna contra el Rotavirus ni tener contacto con personas que desarrollen lesiones cutáneas posterior a la vacuna contra varicela. (2)
5. Las vacunas de virus vivos atenuados deben evitarse durante los primeros 6 meses de vida en recién nacidos de madres tratadas con anti-TNF alfa durante la segunda mitad del embarazo. Pueden continuar con esquema de vacunación “normal” si la madre fue expuesta al tratamiento hasta antes de la semana 22 de gestación. (2)
6. El esquema de vacunación en personas con enfermedades inmunomediadas se debe ampliar en cuanto a la cobertura de los patógenos por el riesgo y la severidad con las que las enfermedades pueden presentarse, pero la temporalidad de aplicación de las vacunas puede cambiar según el inmunosupresor.  Se sugiere una breve interrupción de los inmunosupresores sólo si la enfermedad de base está controlada y sin datos de actividad, si no es así, los PVEI deben vacunarse, sin embargo, podría esperarse menor inmunogenicidad. 
7. Vacunar hoy es mejor que vacunar mañana. (3)

*Adaptado de: 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases; y 2022 American College of Rheumatology guideline for vaccinations in patients with rheumatic and musculoskeletal diseases. (2, 3)

Creado por SIDVI, 2024

En la columna verde se encuentran las vacunas que utilizan partes específicas de un germen y las producidas a base de toxoides, las cuales inducen una alta inmunogenicidad y pueden aplicarse de manera segura en personas con enfermedades inmunomediadas. 

En amarillo se encuentran las vacunas que utilizan un virus “muerto”, a diferencia de las vacunas atenuadas no inducen una inmunogenicidad tan elevada, pueden utilizarse en PVEI. 

En rojo agrupamos las vacunas de virus vivos atenuados, estas inducen una alta inmunogenicidad y como regla general están contraindicadas en las personas que utilizan algún fármaco a dosis de inmunosupresión. 

*Adaptado de: 2022 American College of Rheumatology guideline for vaccinations in patients with rheumatic and musculoskeletal diseases (3)

• SARS-CoV-2

Los PVEI tienen mayor riesgo de severidad asociado a la COVID-19, por lo que deben ser vacunados contra SARS-CoV-2, preferentemente con vacunas de RNA mensajero (RNAm); los esquemas actuales están dirigidos contra el linaje XBB.1.5 variante Ómicron, (Pfizer, Moderna, Novavax). Se considera esquema completo con tres dosis (de la misma marca de vacuna actualizada), los boosters o dosis adicionales pueden ser ≥2 de vacunas de RNAm (Pfizer o Moderna) 3-4 meses posterior a la última dosis. (4)

Los esquemas recomendados de acuerdo con las diferentes vacunas se pueden consultar en las tablas suplementarias.

El esquema completo (3 dosis) sólo requiere refuerzos cada 6 meses. 

Según el inmunosupresor hay algunas recomendaciones en cuanto a la temporalidad de la aplicación de la vacuna contra SARS-CoV-2: 

*Adaptado de: American College of Rheumatology guidance for COVID‐19 vaccination in patients with rheumatic and musculoskeletal diseases: version 5. Arthritis & Rheumatology; 2023. (5)

Se sugiere realizar la suspensión del fármaco siempre y cuando la actividad de la enfermedad de base lo permita.

En caso de cursar con infección por SARS-CoV-2, se deberá retrasar la vacunación 3 meses posterior al cuadro agudo. (5)

Debido a la disminución de los anticuerpos protectores contra COVID-19 posterior a los 6 meses de la vacunación, y el riesgo de hospitalización por COVID-19 grave y muerte (49% más riesgo en aquellos con vacunación de más de >6 meses) que presentan estos pacientes, sugerimos boosters cada 6 meses de vacuna contra COVID-19 de cepa actualizada 2023-2024. (6, 7)

• Streptococcus pneumoniae

La enfermedad neumocócica invasiva puede ser hasta 13 veces más frecuente en personas con enfermedades inmunomediadas e incrementa 37% el riesgo de infección por esta bacteria. La vacuna contra neumococo disminuye el riesgo de estas infecciones en niños y adultos por lo que es importante la aplicación. 

Existen vacunas para neumococo PCV13, PCV15, PCV20, PCV21 y PPSV23.

Puede consultar a la aplicación de Pneumorecs para facilitar la toma de decisiones: https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/hcp/pneumoapp.html

Si no es posible vacunarse previo al tratamiento, podrá aplicarse esta durante la terapia de depleción de células B, pero debe considerarse que puede existir una respuesta subóptima a la vacuna (2)

Usar con precaución en pacientes con síndromes inflamatorios asociados a la criopirina por el riesgo de eventos adversos. (2)

Figura 2. Esquema de vacunación para neumococo

*La vacuna a continuar dependerá de la vacuna inicial, este esquema es el sugerido por SIDVI ya que es con el que se cuenta en el país al momento de estas recomendaciones. 

• Virus de hepatitis A (VHA)

Deben recibir la vacuna todos aquellos que no han cursado con la infección y que viajarán a áreas endémicas o que viven en áreas endémicas. Una sola dosis no alcanza la inmunogenicidad suficiente en personas que usan inmunosupresores, por tanto, se recomiendan 2 dosis con 6-18 meses de diferencia, si es posible con medición de anticuerpos (IgG anti-VHA) para verificar la eficacia (≥10 mUI/mL). (2, 8, 9)

• Virus de hepatitis B (VHB)

En consideración con el VHB, debe analizarse el antígeno de superficie del VHB (HBsAg), el anticuerpo total para el core (anti-HBc) y el anticuerpo contra el antígeno de superficie (anti-HBsAg).

Con base en este antígeno y anticuerpos se pueden tener los siguiente patrones: 

De 4 a 8 semanas posterior a la inmunización se recomienda la toma de anti-HBs para valorar respuesta a la vacunación, en caso de contar con títulos seroprotectores se sugiere no volver a realizar la medición en inmunocompetentes, en inmunocomprometidos se sugiere la medición anual de anti-HBs, si anti-HBs se encuentran <10 mUI/mL, se sugiere repetir el esquema de vacunación (3 dosis). (2, 10)

Adaptado de: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices United States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022

*Inmunocomprometidos: inmunodeficiencia congénita, receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas, candidatos y receptores de trasplante de órgano sólido e infección por VIH. 

• Virus de Influenza

Se debe aplicar de forma anual a la mayoría de los pacientes con enfermedades inmunomediadas. 

Se recomienda la vacuna cuadrivalente de alta dosis (contiene 4 veces más antígeno que la vacuna estándar) o la vacuna adyuvante que contiene la dosis estándar de la vacuna cuadrivalente con el adyuvante MF59, sin embargo, si no se cuenta con ellas, se debe vacunar con la que se cuente en ese momento que contenga las cepas circulantes de ese año. (3)

• Virus de Varicela zóster recombinante (Shingrix®)

Se recomienda a todas aquellas personas ≥18 años y <50 años con algún tipo de inmunocompromiso, o población general >50 años. (3). Existen 2 pautas, la acelerada con una dosis basal y 1-2 meses posterior a la 1ra dosis (si la persona se va a inmunocomprometer con anti-CD20, inhibidores del JAK o dosis altas de esteroides) o pauta estándar con una dosis basal y a los 6 meses posterior a la 1ra dosis. (11)

*En caso de que la persona vaya a ser sometida a inmunosupresión, se sugiere la pauta acelerada.

• Virus del papiloma humano (VPH) 

Las personas con lupus eritematoso sistémico tienen alto riesgo de contraer genotipos de alto riesgo del VPH. Se sugiere vacunar a todos aquellos que usan medicamentos inmunosupresores >26 años y <45 años sin vacunación previa. (2,3)

Los beneficios de la vacunación en >45 años disminuyen debido a la mayor probabilidad de exposición al VPH. Se recomienda vacunar en todos los PVEI con un esquema de 3 dosis, basal, 2 y 6 meses. (3)

• Virus sincitial respiratorio (VSR)

Afecta principalmente a lactantes, mayores de 60 años con factores de riesgo (EPOC, asma, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, enfermedad cerebro vascular, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, receptores de trasplantes de células hematopoyéticas, residentes de centros de atención a largo plazo, personas frágiles, condiciones neurológicas o neuromusculares). 

Hay 2 vacunas disponibles en Estados Unidos, ambas recombinantes Abrysvo® de Pfizer y Arexvy® de GSK (esta con adyuvante AS01_E). Por el momento el esquema es dosis única y se prefiere vacunar de acuerdo con la estacionalidad del virus (otoño e invierno), por lo que el mejor momento para la inmunización es a finales del verano e inicios del otoño. (12, 13)

• Salmonella typhi (Typherix®)

La Salmonella se transmite a personas sanas a través del consumo de alimentos y agua contaminada, es una de las cuatro causas de diarrea más importante a nivel mundial. Los serovares de Salmonela se clasifican en tifoideos y no tifoideos. Los serovares tifoideos causan la fiebre tifoidea y paratifoidea, incluyen S.Typhi, S.Paratyphi A, B C y S.Sendai. Los factores de riesgo para la adquisión dependen de la región geográfica, la estación del año (más frecuente en verano de junio a agosto), infantes con poca lactancia materna, niños <5 años, inmunocompromiso, el uso de antiácidos y antibióticos, viajes con  internaciones a zonas endémicas (América Latina). (14)

Hay 2 tipos de vacunas contra la fiebre tifoidea, una por vía oral que es de virus vivos atenuados, contraindicada en personas con alteraciones del estado inmunitario; y la vacuna inactivada de aplicación intramuscular llamada TYPHERIX® que contiene 25 μg de polisacárido Vi de Salmonella typhi, con replicación cada 2 años en caso de persistir con factores de riesgo para la adquisición de la enfermedad. (15, 16)

*Solo se revacuna en caso de que la persona persista con los factores de riesgo (viaje a zonas endémicas).

• Tétanos, difteria, pertussis

Debe aplicarse conforme a la población general, no hay disminución de la eficacia reportada hasta el momento en esta población. La inmunización pasiva con inmunoglobulina antitetánica debe considerarse en caso de exposición de alto riesgo al tétanos en personas con terapia depletora de células B. (2) 

• Neisseria meningitidis

Las personas con riesgo incrementado de enfermedad meningocócica por serogrupos A, C, W o Y son menores de 1 año, adolescentes entre 16-23 años y mayores de 65 años, además de aquellos con deficiencias del complemento, uso de eculizumab o ravulizumab, asplenia anatómica o funcional, enfermedad por células falciformes, personas que viven con VIH, microbiólogos, militares y aquellos que viajarán a sitios donde haya brote de la enfermedad o personas que viajen a zonas endémicas o super endémicas (cinturón de la meningitis). Al aplicarse posterior a los 24 meses de edad no se requiere segunda dosis. (17, 18)

• Haemophilus influenzae tipo B (Hib)

Las poblaciones especiales que se consideran de alto riesgo para enfermedad invasiva son nativos americanos, asplenia funcional o anatómica, vivir con VIH, deficiencia de inmunoglobulina del complemento, recibir quimioterapia o trasplante de células hematopoyéticas. Se presenta con picos más altos de la enfermedad de septiembre a diciembre y de marzo a mayo. En general este esquema se completa durante la infancia, pero en aquellos no vacunados, o con algún factor de riesgo previamente mencionados, se sugiere una dosis. (19)

* Si no puede suspenderse el inmunosupresor, igualmente se recomienda la vacunación. (2, 3)

Si mi paciente tiene algún medicamento inmunosupresor, ¿puedo aplicar vacunas de virus vivos atenuados?

De manera general no se recomiendan las vacunas vivas atenuadas, ejemplo poliomielitis (OPV, Sabin), tifoidea oral e influenza nasal, pues existen alternativas de estas vacunas con virus inactivados, en caso de que no vacunarse proporcione un mayor riesgo que beneficio, se sugiere detener la medicación inmunosupresora 2-4 semanas antes y al menos 4 semanas posterior a la vacunación. (3)

“Como regla general, casi todas las vacunas pueden aplicarse durante la misma visita”, excepto:

PCV13 (Prevnar 13®) y MenACWY-D (Menactra®), ya que esta última interfiere con la formación de anticuerpos de PCV13. Si están indicadas, se debe aplicar primero PCV13 y al menos 4 semanas después MenACWY-D. (20)

PCV13 (Prevnar 13®) y PPSV23 (Pneumovax 23®) no deben administrarse en la misma visita, hay mejor respuesta inmunológica cuando se inicia el esquema con PCV13, y la aplicación de PPSV23 debe realizarse al menos 8 semanas posterior o hasta 1 año después de PCV13. (20)

Varicela (Varivax ®) no debe administrarse al mismo tiempo que la vacuna contra viruela. (20)

Finalmente, anexamos un recordatorio de los esquemas de vacunación, en colores verdes y amarillo aquellas que pueden aplicarse con seguridad, en rojo las que deben ser evitadas (recordando que puede aplicarse valorando el riesgo/beneficio):

Bibliografía 

1. Cano-D AL, Triana-G S, recomendaciones de vacunación en personas que viven con VIH, marzo 2024, JOURNAL of SIDVI; disponible en: https://journalofsidvi.com/recomendaciones-de-vacunacion-en-personas-que-viven-con-vih/
2. Furer, V., Rondaan, C., Heijstek, M. W., Agmon-Levin, N., Van Assen, S., Bijl, M., … & Elkayam, O. (2020). 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Annals of the rheumatic diseases, 79(1), 39-52.
3. Bass, A. R., Chakravarty, E., Akl, E. A., Bingham, C. O., Calabrese, L., Cappelli, L. C., … & Reston, J. (2023). 2022 American College of Rheumatology guideline for vaccinations in patients with rheumatic and musculoskeletal diseases. Arthritis care & research, 75(3), 449-464.
4. OR, O. Recommended updated (2023–2024 Formula) COVID-19 vaccines for people who ARE moderately or severely immunocompromised.
5. Curtis, J. R., Johnson, S. R., Anthony, D. D., Arasaratnam, R. J., Baden, L. R., Bass, A. R., … & Mikuls, T. R. (2023). American College of Rheumatology guidance for COVID‐19 vaccination in patients with rheumatic and musculoskeletal diseases: version 5. Arthritis & Rheumatology, 75(1), E1-E16.
6. Yechezkel, M., Faust, J. S., Netzer, D., Razi-Benita, T., Shmueli, E., Arbel, R., & Yamin, D. (2023). Covid-19 Vaccine Booster Cadence by Immunocompromised Status. medRxiv, 2023-04.
7. Cahn, F., Barcán, L., Bonvehí, P., Nacinovich, F., Vázquez, H., Mónaco, A., … & Uboldi, A. (2024). Documento de posición sobre vacunación COVID-19 en pacientes inmunosuprimidos en todas las etapas de la vida. Actualizaciones en Sida e Infectología.
8. Hepatitis A. (2023, abril 26). Cdc.gov. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/hepa.html
9. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: Recommendations of the advisory committee on immunization practices (ACIP). (2006, mayo 19). Cdc.gov. https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5507a1.htm
10. Hepatitis B. (2022, septiembre 22). Cdc.gov. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/hepb.html
11. Zoster. (2023, abril 26). Cdc.gov. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/herpes-zoster.html
12. RSV (Respiratory Syncytial Virus) immunizations. (2024, julio 3). Cdc.gov. https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/rsv/index.html
13. Melgar, M. (2023). Use of respiratory syncytial virus vaccines in older adults: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices—United States, 2023. MMWR. Morbidity and mortality weekly report, 72
14. Lamichhane, B., Mawad, A. M., Saleh, M., Kelley, W. G., Harrington, P. J., Lovestad, C. W., … & Helmy, Y. A. (2024). Salmonellosis: An Overview of Epidemiology, Pathogenesis, and Innovative Approaches to Mitigate the Antimicrobial Resistant Infections. Antibiotics, 13(1), 76.
15. World Health Organization. (2019). Typhoid vaccines: WHO position paper, March 2018–Recommendations. Vaccine, 37(2), 214-216.
16. Esquema ideal de vacunación en personas con inmunocompromiso, disponible en: https://vacunacion.org/wp-content/uploads/2023/02/14-Inmunocompromiso_inmunologicas_.pdf, citado el 19/06/2024
17. Meningococcal disease. (2022, septiembre 21). Cdc.gov. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/mening.html
18. MENINGOCOCO VACUNA. (s/f). Vacunacion.org. Recuperado el 5 de julio de 2024, de https://vacunacion.org/meningococo-vacuna/ 
19. Haemophilus influenzae. (2023, septiembre 6). Cdc.gov. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/hib.html
20. Miller, E., Wodi, P. A., & Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2020). General best practice guidance for immunization.